Bonnes PratiquesSemaine de la Prévention des Chutes

L’importance du transfert de connaissances sur la chute

By 16 avril 2021 No Comments

Lors d’une chute grave, le retour d’expérience est essentiel en termes d’apprentissage au sein de l’équipe et dans le service. Idéalement, il doit être réalisé avec le patient, sa famille mais aussi l’équipe pluridisciplinaire et les services de santé afin de mieux maitriser cette problématique. C’est la base même de l’apprentissage sur la gestion des risques.

Une chute est semblable à n’importe quel autre événement indésirable : c’est quelque chose que l’on doit analyser. Pour cela, on peut utiliser des grilles d’analyse comme la grille alarme composée de sept familles de causes. La pathologie du patient et son risque de chute est un des points qui la constitue, mais pas seulement. En effet, six autres familles de causes peuvent également être associées aux éléments de circonstances du jour comme, par exemple, le manque de personnel.

Outre cette dimension, on va également chercher pourquoi cette chute est arrivée, la façon dont elle a été gérée et ce qu’a mis en place l’équipe pour limiter sa gravité.

Ces deux composantes vont être le cœur de métier de l’analyse en regardant les causes de la chute, puis en regardant les conséquences afin de mesurer l’efficacité de l’équipe.

Plusieurs facteurs, plusieurs personnes

Cette analyse doit être pluridisciplinaire car on ne chute pas à cause d’un seul facteur et parce qu’il n’y a pas qu’une seule personne qui est en charge du patient. En effet, ce n’est pas la dernière personne à avoir vu le patient qui doit être responsable de cette gestion de la chute, c’est toute l’équipe qui doit s’impliquer dans cette analyse.

Comprendre en équipe

On croit souvent que les bonnes restitutions sont des restitutions officielles dans lesquelles on va regrouper des dossiers tous les trois mois. Mais dans la réalité des services c’est une chose très difficile à réaliser. La réelle solution pour bien transmettre cette information est d’être concret, de faire simple avec des mots que les gens comprennent vite. Cela est sans doute la meilleure façon de faire vivre et apprendre une information au sein de l’équipe. On peut par exemple, en équipe, essayer de se réunir pendant 10 minutes par mois pour analyser une situation problématique.

Les leçons que l’on tire d’une chute sont ce qu’il y a de plus important car la chute d’un patient augmente sa peur de chuter à nouveau et plus les chutes se répètent, plus le patient va se restreindre spontanément. Cette restriction spontanée va entrainer un risque de deuxième niveau qui est celui de perdre totalement son autonomie, amenant ainsi d’autres problèmes

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Semaine de Prévention des Chutes

Du 19 au 25 avril 2021

En tant que société spécialisée en détection des chutes, MintT participe à la Semaine de Prévention des Chutes