Het belang van kennisoverdracht rond valincidenten

Bij een ernstige valpartij is de uitwisseling van ervaringen essentieel voor het leerproces binnen het team en bij uitbreiding de hele afdeling. Idealiter wordt deze uitwisseling gerealiseerd samen met de patiënt, zijn familie maar ook het multidisciplinair team en de gezondheidsdiensten, om de problematiek beter te beheersen. Dit is de basis om te leren over het beheersen van de risico’s.

Een valpartij is vergelijkbaar met elke andere ongewenste gebeurtenis: het is iets dat men nauwgezet moet analyseren. Met het oog daarop kan men evaluatieroosters gebruiken zoals het alarmrooster waarin de oorzaken in 7 categorieën werden gegroepeerd. De pathologie van de patiënt en zijn valrisico is een van de punten in het rooster, maar niet het enige. Want inderdaad, we kunnen nog 6 andere categorieën van oorzaken koppelen aan de omstandigheden van de dag, zoals bijvoorbeeld het gebrek aan personeel.

Naast deze dimensie gaat men ook op zoek naar hoe de val zich heeft voorgedaan, de manier waarop ermee werd omgegaan en wat het team heeft gedaan om de ernst ervan te beperken.

Deze twee componenten zullen de kern vormen van de analyse, die eerst naar de oorzaken van de val kijkt en vervolgens naar de gevolgen om de efficiëntie van het team te meten.

Meerdere factoren, meerdere personen

Deze analyse moet multidisciplinair zijn want een val wordt niet door één enkele factor veroorzaakt en omdat er niet slechts één persoon is die verantwoordelijk is voor de patiënt.  Het is namelijk niet de laatste persoon die de patiënt heeft gezien die verantwoordelijk moet zijn voor de afhandeling van de val, het is het hele team dat betrokken moet worden bij deze analyse.

Begrijpen in team

Men gelooft vaak dat goede verslagen de officiële verslagen zijn waarin men de dossiers om de drie maanden groepeert. Maar in de dagelijkse realiteit van de afdelingen is dit heel moeilijk te verwezenlijken. De echte oplossing om deze informatie goed over te brengen is concreet te zijn en eenvoudige taal te gebruiken die mensen snel begrijpen. Dit is zonder twijfel de beste manier om de informatie binnen het team goed te laten circuleren en ervan te leren. Men kan bijvoorbeeld met het team proberen om 10 minuten per maand samen te komen en dan minstens één probleemsituatie samen te analyseren.

De lessen die men uit een val trekt zijn het allerbelangrijkste want een val verhoogt de angst van een patiënt om opnieuw te vallen en hoe vaker een patiënt valt, hoe meer hij zichzelf zal beperken. Deze spontane beperking zal dan op zijn beurt een risico op een tweede niveau met zich meebrengen, namelijk dat om zijn autonomie volledig te verliezen, wat dan weer bijkomende problemen tot gevolg heeft.